Introduction

다수 치아의 상실로 인해 구치부 지지가 상실된 경우 저작 시 하악이 전방으로 유도되어 전치부가 마모되거나, 과도한 힘이 가해지면서 치아 동요와 병리적 치아 이동을 초래할 수 있다. 또한 구치부 지지 상실은 교합고경 감소를 일으키는 가장 흔한 원인으로 안모의 변화를 비롯한 심미적인 문제를 야기할 수 있으며 이와 함께 기능적 장애가 나타날 수 있다[1].

교합고경을 평가할 수 있는 방법은 다양하다. Pound [2]는 /s/ 발음 을 했을 때 하악 전치와 상악 전치의 절단연 사이의 거리를 통해 판단할 수 있다고 하였고, Wright [3]은 발치 전 기록을, Shanahan [4]은 연 하와 같은 생리적인 방식으로 수직고경을 판단할 수 있다고 하였다. 또 한 Willis [5]는 안면 계측을 통해서도 평가할 수 있다고 주장하였다. 하 지만 교합고경 소실을 평가하기 위한 임상 기법들은 예측성과 신뢰성이 제한적이므로 교합고경 증가량을 추정하는 데 한계가 있다. 그러므로 환자의 기능뿐만 아니라 심미적인 회복을 위해 교합고경의 거상량은 신 중히 결정해야 한다[6].

교합고경의 증감은 안모의 급격한 변화를 야기할 수 있으므로 치료 시 안모의 변화는 중요한 고려사항이다. Mohindra와 Bulman [7]은 환 자의 교합고경 증가 전 후를 사진을 통해 비교하였을 때 80% 관찰자가 교합고경 전후 얼굴의 차이점을 인지하였고, 이에 교합고경 증가 시 입 주변뿐만 아니라 얼굴 전체의 변화에 주목해야 함을 기술하였다.

치료 전후 변화를 확인하기 위한 방법으로 사진과 같은 시각화 자료 는 안모의 변화에 대한 이해도를 높일 수 있으며 치료에 대한 동의를 더 많이 이끌어 낼 수 있다는 장점이 있다. 이러한 점에서 측방두부계측 방 사선 사진 또한 좋은 자료가 될 수 있다. 이는 해부학적 지표를 통해 골 격적 분류 및 생리학적 상태를 결정하여 치료 후의 안모를 예측할 수 있 고, 치료 전후의 변화 관찰이 용이하여 치료의 성공 여부를 평가하기 좋 다[8].

교합고경에 관한 연구에서 측방두부계측을 통한 안모의 평가는 연하, 발음, 근육, 턱관절 등과 같은 요소와 더불어 중요한 요인이 될 수 있으 며 Ricketts [9]는 보철 수복을 통한 구강 회복 결과를 평가하기 위해 이를 이용할 수 있다고 하였다.

본 논문에서도 구치부 상실로 인해 교합이 붕괴된 환자에서 수직고경 을 재확립한 후 측방두부계측 방사선 사진을 이용하여 수복 전후 평가 를 시행하였다.

Case Description

본 증례는 69세 여자 환자로 어금니가 없어져 식사가 힘들다는 주소 로 내원하였다. 유의할 만한 의과적 병력은 없었다. 구강 내 소견으로는 상악 우측 제 2대구치, 하악 우측 제 1소구치, 제 2소구치, 제 1대구치, 제 2대구치와 하악 좌측 제2소구치, 제 1대구치, 제 2대구치가 상실된 상태였다. 하악 좌측 중절치, 우측 중절치, 측절치는 금속도재관으로 스 플린팅되어 있었고, 하악 우측 견치와 하악 좌측 제 1소구치 또한 금속 도재관으로 수복되어 있었다. 상악 우측 중절치와 측절치, 하악 좌, 우 측 중절치가 타진 시 반응과 동요도가 있었으며, 이차 우식 또한 관찰되 었다. 전치부는 절단교합 상태였고, 상악 구개 골융기가 관찰되었으며 전반적으로 중증도의 치조골 흡수 양상을 보여주고 있었다(Fig. 1). 환 자는 하악 국소의치를 제작하였으나 15년 전 하악 좌측 제 2소구치를 발거한 후로 의치가 잘 맞지 않아 사용하지 않았다(Fig. 2).

진단 모형 제작 후, 안궁 이전을 시행하였으며 교합기(Hanau Modular Articulator; Whip Mix Corp., Louisville, KY, USA)에 부착하여 분석을 시행하였다. 하악 구치부는 오랜 기간 상실된 상태로 중증도의 치조골 흡수 양상을 보였고, 대합되는 상악 구치부는 과맹출되어 있었 다. 우측은 상악 제 1대구치와 하악 치조제 사이에 1 mm 정도의 공간 이 있었고, 좌측은 상악 제 1대구치와 치조제 사이에 약 3 mm 정도의 공간으로 좌, 우측 모두 보철 수복 공간이 부족한 상태였다.

안정위 공극은 6 mm로 평균치 2–4 mm보다 다소 컸고[10], 상, 하 악 순측 전정간의 거리는 35 mm로 평균치 38–42 mm보다는 작았다 [11]. 상악 전치부 길이는 11 mm, 하악 전치부 길이는 9 mm로 평균 수치를 보였으며, 상악 구치부는 병적 마모 양상을 띠어 Spee 만곡과 Wilson 만곡이 역만곡을 보이고 있었다. 상악 전치부는 절단교합 상태 로 중절치 사이에 2 mm의 치간이개가 있었고 하악의 절치간선과 비교 시 좌측으로 3 mm 편위되어 있었다. 또한 상악 좌측 치아들은 원심경 사되어 있으며 절단연 파절이 관찰되었다.

위 항목들을 종합하여 평가해 보았을 때, 하악 구치부 상실로 인한 상 악 구치부의 정출과 잔존 치아들은 순측 전위로 환자의 수직고경이 감 소한 것으로 판단하였으며, Turner 분류의 분류 I으로 평가하여 감소된 수직고경을 회복하기로 진단하였다[1].

안모 및 치아 분석을 시행하였을 때 수직고경을 많이 증가시키면 비 심미적인 안모가 예상되었기 때문에 수직고경의 거상량을 최소화시켜 야 했다. 교합기에서 절치핀을 2 mm 거상시켰을 때, 상악 좌측 구치부 는 보철 수복 공간이 5 mm 이상 확보될 수 있었고, 우측 구치부의 경우 제 1대구치를 제외하고는 4 mm 이상의 보철 수복 가능 공간을 확인하 였다. 이에 절치핀을 2 mm 거상한 수직고경에 따라 진단 납형을 제작 하였다(Fig. 3).

치료 계획을 결정함에 있어 환자의 전신상태, 수술에 대한 두려움과 경제적인 이유로 임플란트 수복보다는 의치로 최종 수복 계획을 세웠 다. 최종 치료 계획은 치주적으로 예후 불량한 상악 우측 중절치, 측절 치, 제 1대구치와 상악 좌측 제 1대구치, 제 2대구치 및 하악 우측 중절 치, 측절치와 좌측 중절치를 발거하고, 잔존치들은 국소의치를 위한 서 베이드 크라운 수복을 하여 상, 하악 국소의치를 제작하기로 하였다.

상악 국소의치는 치주적으로 약한 전치부를 지지할 수 있으면서 구개 정중부의 골융기를 피할 수 있는 연장된 형태의 전후방 구개판형으로 주연결장치를 설계하였다. 상악 우측 견치, 좌측 중절치, 측절치를 지대 치로 한 5유닛 서베이드 고정성 보철물로 수복하고, 우측 제 1소구치, 제 2소구치, 좌측 제 1소구치, 제 2소구치에 교합면 레스트가 형성된 서 베이드 크라운을 수복하기로 계획하였다. 하악은 짧은 치근으로 인해 예후가 좋지 않은 좌측 측절치, 견치, 제 1소구치와 우측 견치를 지대치 로 한 7유닛 서베이드 고정성 보철물로 수복하고, 설측판형으로 주연결 장치를 제작하는 것으로 계획하였다.

새롭게 설정한 수직고경에 따라 임시 보철물을 제작하였다. 과맹출된 치아들과 제한적인 수직고경 거상량으로 인해 이상적인 교합평면을 재 현하기에는 어려움이 있어 군기능교합이 되도록 하였다. 임시 보철물 수복 후 3개월간 관찰하여 환자의 적응을 평가하였다. 환자는 새로운 교합관계에서 저작 기능 이상을 보이지 않았으며, 턱관절 통증이나 장 애 또한 관찰되지 않았다. 안모 평가를 시행한 경우, 치아 형태, 치아간 폭 대 길이의 비율, 치축 경사 등의 수정으로 돌출되었던 안모가 개선되 어 심미적인 부분도 개선되었다. 이에 최종적으로 전치부 기준 2 mm 를 거상하기로 결정하였다.

임시 수복물을 반영하여 최종 보철물을 제작하고자 하였다. 적응된 임시 수복물을 재현하기 위해 크로스 마운팅을 시행하였다. 고정성 보 철물은 RMGI 시멘트(Rely X Luting 2; 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)로 구강 내 접착하였다.

서베이드 크라운 장착 후 예비인상을 통해 개인 트레이(Quicky; Nissin, Kyoto, Japan)를 제작하였고 모델링 컴파운드(modeling compound; Kerr, Romulus, MI, USA)를 이용하여 변연형성을 시행 하였다. 폴리설파이드 인상재(Permlastic; Kerr)로 최종 인상을 채득 하여 주모형을 제작하였다. 양손유도조작법을 이용하여 교합관계를 채 득한 뒤, 안궁이전하여 상악 모형을 교합기에 부착한 후 마운팅 하였다. 납형 의치를 제작 후 시적하여 처음 계획했던 임시 수복물과 동일한 교 합 양식을 재현함을 확인하였고 이후 통법에 따라 최종의치를 제작하였 다. 의치 장착 후 T-scan (Tekscan Inc., Boston, MA, USA)을 이용 하여 중심위에서 균등한 접촉이 이뤄지는지 확인하였다(Fig. 4).

최종 보철물은 거상량의 최소화로 인한 보철 수복 공간의 제한으로 이상적인 교합평면 형성에는 어려움이 있었으나 역만곡 형태는 개선되 었음을 확인하였다. 이와 함께 상악의 정중부 이개와 하악의 절치간선 의 편위는 개선되었고 치아의 정중선도 안면 정중선과 일치하였다. 전 치부 수평피개는 2 mm, 수직피개는 1 mm로 정상 범위에 해당하였으 며, 치축 경사의 수정을 통해 안모개선이 이루어졌으며 심미적으로도 만족할 만한 결과를 얻었다(Fig. 5).

Discussion

구치부 교합 지지 상실은 대합치 정출로 인해 교합평면의 붕괴와 전 치부의 마모 및 경사를 초래할 수 있으며 이에 수직고경이 감소될 수 있다. Ramfjord와 Ash [12]도 구치부 지지가 상실되면 중심위 활주 (slide in centric)가 커지고 전치에 가해지는 부하가 증가하여 근활성과 저작 습관의 변화에 의해 교합 관계가 변할 수 있다고 하였다. 수직고경 이 감소하면 저작 근육의 수축이 정상적으로 일어나지 않아 저작 기능 이 떨어지고, 턱관절 통증이나 장애를 일으킬 수 있다. 이는 하안면부의 심미성에도 영향을 미쳐 구순 지지가 감소하거나 구각부에 주름이 생기 는 등 노인성 안모의 원인이 되기도 한다[13].

수직고경 감소 여부를 평가하기 위해서는 면밀한 진단 및 분석이 필 요하며 그 방법들은 다양하다. 안면 계측법, 발음 이용법, 하악 안정위 이용법, 통계적 치아형태 이용법 등의 여러 방법들을 사용할 수 있고, 측방두부계측 방사선 사진 또한 교합고경 평가 시 이용될 수 있다. 3차 원 구조물을 2차원적으로 표현하는 한계로 인해 상의 확대로 인한 오차 나 관찰자의 계측점 인식 오류로 인한 오차 등이 일어날 수 있다는 문제 점이 있지만, 골격 및 수직적 분류를 통해 수직 고경 거상 시 안모 변화 를 예측해 볼 수 있다는 장점이 있다(Table 1).

측방두부계측 방사선 사진을 통해 골격 및 수직적 분석을 시행하는 경우 A point, Nasion, B point (ANB) 값을 통해 골격적 패턴을 분류 하였고, Frankfort mandibular plane angle (FMA) 값을 통해 수직적 인 안모 패턴을 결정하였다 [14] (Fig. 6).

본 증례의 환자의 경우 ANB 값이 2.44로 정상 범주 안의 수치로 골 격적으로는 1급 악간관계를 가지고 있었으며, FMA 값은 정상적 범위 의 수직적 골격을 가짐을 보여주고 있었다. 하지만 상악 치아의 순측경 사도를 확인할 수 있는 상악 중절치와 Sella Turcica–Nasion의 각도 (U1 to SN)는 123.74, interincisal angle (IIA, dental convexity)은 74.68로 각각 성인 여자의 평균적 수치인 106, 126보다 큰 차이를 보 였다. 치아의 돌출 정도를 확인할 수 있는 상악 중절치와 A Point– Pogonion (U1 to A-Pog) 값은 18.7, 상악 중절치와 Nasion–Pogonion (U1 to facial plane [FP], N-Pog) 값은 19.9였고, 하악에서는 각각 17.8, 19.6이었다. Rickett’s esthetic plane (E-line)의 경우에도 환 자의 상순과 하순은 각각 6.0 mm와 8.0 mm로 전치부의 심한 순측 경 사로 인해 하안모가 돌출된 형태를 띠고 있음을 알 수 있었다. 이는 안 모 돌출도를 평가할 수 있는 Nasion–A point–Pogonion (N-A-Pog) 와 A point B point–Nasion Pogonion (AB-NPog) 값을 통해서도 확 인이 가능하였다. 이들 값은 각각 6.2와 –3.3으로 하안모가 돌출되는 Class II 안모 형태를 보였다. 위 수치들을 분석한 결과, 환자는 구치부 지지 상실로 인해 하악을 전방으로 유도하여 저작하였으며 이는 전치부 의 순측경사를 일으키고, 결과적으로 돌출된 하안모를 보여준 것이라고 판단하였다.

안정위 공극, 상하악 순측 전정간의 거리, 치관 길이 등을 고려하여 거 상량을 결정하였고 이후 임시 치아 및 임시 의치 장착을 통해 적응 정도 를 확인한 후 악관절과 근신경계에 이상 소견이 없어 최종 보철 수복을 진행하였다.

치료 후 ANB 값은 수직고경 거상으로 인해 하악이 후퇴하여 수치가 다소 증가하였지만 FMA 값은 정상범위 안에 속하여 수직적 분류에는 변함이 없음을 확인할 수 있었다. 수복물의 치축 경사 개선은 1 to SN, IIA, 1 to Pog, 1 to FP를 통해 확인할 수 있었으며 Frankfurt line to occlusal plane (FH to OP) 값도 음의 값에서 양의 값으로 바뀌어 역 만곡 형태의 Spee 만곡이 개선되었음을 알 수 있었다. E-line 수치 또 한 정상 수치와 가까워졌고 이에 돌출되어 있었던 입의 형태도 개선되 었음을 확인할 수 있었다(Table 2).

본 논문에서는 구치부 지지 상실로 인한 교합평면의 부조화로 하안모 가 돌출된 환자를 수직고경 거상을 통해 전악 보철 수복을 진행하였다. 치료 전후로 측방두부계측 방사선 사진을 이용하여 골격적 분석을 시행 하여 적절한 교합평면 설정과 함께 심미적으로 개선되었음을 확인하였 다(Fig. 7).